Wechselwirkungscheck in der Apotheke – ein Beispiel

Eine Patientin kommt in eine Apotheke und legt ein Rezept vom Hautarzt vor. Aufgrund einer Gürtelrose wurde ihr ein Arzneimittel mit dem Wirkstoff Brivudin verschrieben. Da die Patientin eine Stammkundin ist, liegen Informationen zu ihren sonstigen Medikamenten in der Apotheke vor. Der Apotheker befragt die Patientin unter Zuhilfenahme des Kundendossiers, welche Medikamente sie noch zusätzlich einnimmt. Für ihre Krebserkrankung erhält die Patientin noch Capecitabin. Daraufhin verweigert der Apotheker die Abgabe des Arzneimittels gegen die Gürtelrose und nimmt Kontakt mit dem Hautarzt auf. Das Arzneimittel wird geändert. Was war passiert? Das Arzneimittel gegen die Gürtelrose verursacht eine lebensbedrohliche Wechselwirkung mit dem Krebsmedikament. Wie gut, dass die Patientin eine Vertrauensapotheke hat.

Wechselwirkungen von Arzneimitteln

Was sind nun Wechselwirkungen?

Wechselwirkungen – auch Interaktionen genannt – gibt es in vielen Bereichen. Es handelt sich dabei immer um eine gegenseitige Beeinflussung. Im medizinisch – pharmazeutischen Sinne handelt es sich dabei um Wechselwirkungen von Arzneimitteln untereinander oder mit körpereigenen Strukturen. Die Zahl der Wechselwirkungen steigt mit der Zunahme der eingenommenen Arzneimittel. Gerade im Alter erhöht sich die Zahl der verordneten Arzneimittel und damit das Risiko der Wechselwirkungen. Neben der Tatsache, dass Arzneimittel oft von verschiedenen Ärzten verordnet werden, kaufen sich viele Menschen noch zusätzlich Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel selber, so dass die Komplexität der Wechselwirkungen zunimmt und es schwer ist, die Gefahren der Wechselwirkungen für den Patienten zu überblicken und Einfluss zu nehmen.

Diesem Problem versucht die Ärzte- und Apothekerschaft durch qualifizierte Datenbanken sowie zertifizierten Fortbildungen zu begegnen. Insbesondere die Apotheken haben in den letzten Jahren in den einzelnen Bundesländern strukturierte Fort- und Weiterbildungen ins Leben gerufen (z.B. Athina) und entsprechende Apotheker zertifiziert. Dabei handelt es sich um eine spezielle Fortbildung, bei der Kenntnisse vermittelt werden, um eine Medikationsanalyse durchführen zu können.

Über 1.500 Apothekerinnen und Apotheker in den Regionen Nordrhein, Niedersachsen, Hessen, Baden-Württemberg und Bremen haben bereits an einer ATHINA-Schulung teilgenommen und können im Apothekenalltag Medikationsanalysen mit ihren Patienten durchführen.

Welche Arten von Wechselwirkungen gibt es?

Wechselwirkungen können ganz unterschiedlich entstehen. Man klassifiziert diese in folgende Kategorien:

Wechselwirkungen vor der Einnahme eines Arzneimittels

Hierbei handelt es sich um Wechselwirkungen, die insbesondere Infusionen betreffen, wenn z.B. zwei Arzneimittel in einem Infusionsbeutel gemischt werden und sich aufgrund ihrer chemischphysikalischen Eigenschaften nicht vertragen: Ein Arzneistoff kristallisiert aus und kann nicht mehr infundiert werden. Derartige Fragestellungen werden vor Herstellung der Infusionsbeutel beantwortet und zwischen Arzt und Apotheker besprochen. Inbesondere in der Krebs- und palliativen Schmerztherapie spielen Infusionen mit Chemotherapeutika oder mit Schmerzmitteln eine große Rolle.

Pharmakokinetische Wechselwirkungen

Der Fachbegriff Pharmakokinetik umfasst alle Prozesse im menschlichen Körper, von der Aufnahme, über die Verteilung und Abbau, bis hin zur Ausscheidung des Arzneimittels.

Diese Wechselwirkungen finden an unterschiedlichen Stellen im Körper statt. Der Weg eines Arzneimittels durch den menschlichen Körper beginnt bei der Aufnahme (Mund, Lunge, Haut, rektal), gefolgt von der Resorption, Verteilung mit entsprechender Wirkung über Verstoffwechselung und Ausscheidung. Auf all diesen Wegen können Wechselwirkungen stattfinden, zwischen verschiedenen eingenommenen Arzneimitteln als auch mit körpereigenen Stoffen.

Aufnahme des Arzneistoffes durch Wechselwirkungen im Magen-Darmbereich. Beispiele sind:

  • Die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln gegen Sodbrennen (Antazidum) und einem Antibiotikum kann dazu führen, dass das Antibiotikum nicht mehr wirken kann, da es durch chemische Mechanismen im Magen eine Reaktion mit dem Antazidum eingeht.
  • Das gleiche trifft zu für einige Antibiotika und Milchprodukte: Das Calcium aus Milchprodukten bindet an das Arzneimittel und vermindert die Wirkung. In solchen Fällen muss ein Abstand eingehalten werden, damit bei der Einnahme die Antibiotika nicht gehemmt werden.
  • Blutdrucksenker und Lakritz können bei gleichzeitiger Einnahme zu einer vermehrten Ausschwemmung von Kalium führen und damit zu einer erhöhten Blutdrucksenkung sowie einem Mangel an Kalium.
  • Arzneimittel können auch die Verweildauer eines 2. Arzneistoffes im Magen verlängern, wenn die Magenentleerung gehemmt wird. Beispiel Metoclopramid (MCP), ein Arzneimittel gegen Erbrechen und Übelkeit, das in der Krebstherapie eine große Rolle spielt.
  • Arzneimittel können den Säuregehalt im Magen verringern. Dadurch werden andere Arzneistoffe nicht mehr ausreichend in den Körper aufgenommen (z.B. bestimmte Antipilzmittel gegen Haut- und Nagelpilz oder auch die oralen Krebsmedikamente)

Bei all diesen Beispielen resultiert eine Therapiebeeinflussung im Sinne von eingeschränkter Wirksamkeit oder erhöhtem Risiko von Nebenwirkungen.

Verteilung des Arzneistoffes im Körper

Nach der Aufnahme des Arzneimittels in den Körper und Resorption (über Mund, Magen, im Darm) wird der Arzneistoff über den Blutkreislauf im Körper verteilt und führt zu der entsprechenden Wirkung (partiell auch Nebenwirkung). Dabei können Wechselwirkungen mit Eiweißen des Blutes stattfinden. Sind mehrere Arzneistoffe im Blut, so können diese um die Eiweiße konkurrieren, so dass hieraus ggf. Nebenwirkungen resultieren können. Als Beispiel seien Blutverdünner genannt, die dann eine deutlich verstärkte Wirkung haben, wenn diese von den Eiweißen gelöst werden.

Verstoffwechslung und Ausscheidung

Im nächsten Schritt wird das Arzneimittel, genauso wie körpereigene Stoffe über den Darm oder durch die Niere ausgeschieden. Arzneistoffe können aber auch über die Atemwege, die Haare, den Speichel, Tränen und den Schweiß ausgeschieden werden. Diese Wege sind jedoch von einer geringeren Bedeutung. Das Prinzip lässt sich vereinfacht wie folgt darstellen:

Diagramm Verstoffwechslung und Ausscheidung

Gäbe es die Ausscheidung nicht, würden die Wirkstoffe unbegrenzt im Körper verbleiben und ihre Wirkungen und unerwünschten Wirkungen nach einer Dosis dauerhaft ausüben.

Bevor die Ausscheidung allerdings erfolgen kann, werden viele Arzneimittel in der Niere oder Leber chemisch durch körpereigene Strukturen so verändert, dass die Arzneistoffe inaktiviert (also keine Wirkung mehr ausüben) und ausgeschieden werden können. Bei dieser sogenannten Biotransformation können aber auch Produkte entstehen, die ausscheidungsfähig sind, aber noch eine Aktivität haben. Die Umwandlung der Arzneimittel erfolgt sehr häufig über körpereigene Eiweiße (sogenannte Enzyme). Da viele Arzneimittel um die gleichen Enzyme konkurrieren treten in diesem Bereich sehr häufig Wechselwirkungen auf. Arzneimittel können diese Enzyme hemmen oder fördern, so dass Arzneimittel schneller oder langsamer abgebaut werden. Drei Beispiele sollen dies verdeutlichen:

  • Fentanyl-Pflaster (zur Schmerztherapie) und Johanniskraut (zur Depressionsbehandlung). Johanniskraut beschleunigt den Abbau von Fentanyl, wodurch eine geringere Schmerzhemmung des Fentanyl erfolgt.
  • Clarithromycin ( Antibiotikum) und Amlodipin (Blutdrucksenker) können sich gegenseitig beeinflussen, so dass es zu einer verstärkten Blutdrucksenkung und/oder zu Herzrhythmusstörungen kommen kann.
  • Grapefruit-Saft oder Grapefruit Frucht in Kombination mit oralen Krebsmitteln kann die Blutspiegel des Krebsmittels deutlich erhöhen, so dass es zu vermehrten Nebenwirkungen kommen kann. Daher ist in einem solchen Fall die Dosis des Krebsmittels zu reduzieren. Besser: Auf den Verzehr von Grapefruit verzichten.

Pharmakodynamische Wechselwirkungen

Hierunter versteht man Wechselwirkungen, z.B. von Arzneimitteln am gleichen Organ. Beispiele sind:

  • Salbutamol zur Asthmatherapie und Betablocker (zur Blutdrucksenkung). Beide Arzneimittel konkurrieren mehr oder weniger an der gleichen Stelle des Körpers und führen zu einer Verschlechterung der Wirksamkeit (schlechtere Asthmakontrolle).
  • Morphium und Diazepam. Die Gabe beider Medikamente führt zu einer deutlichen Verschlechterung der Lungenfunktion.

Weitere pharmakodynamische Wechselwirkungen sind z.B.

  • Capecitabin zur Krebstherapie in Kombination mit Folsäure. Es kommt zu einer Verstärkung der Wirkung von Capecitabin mit erhöhten Nebenwirkungen, wie Hand-Fuß-Syndrom und Magen-Darm-Beschwerden.
  • Wechselwirkungen zwischen oralen Krebsmedikamenten und Arzneimitteln zur Therapie von Depressionen in Form von gesteigerten Herzrhythmusstörungen.
  • Blutzuckersenkungen durch orale Krebsmedikamente
  • Diclofenac, Ibuprofen bzw. Arzneimittel aus dieser Arzneimittelgruppe in Kombination mit Blutdrucksenker wie Ramipril können den blutdrucksenkenden Effekt des Ramipril hemmen und zu einem hohen Kaliumspiegel im Blut führen.
  • Immunsuppression durch Chemotherapeutika, Immuntherapeutika und dergleichen können die Wirkung von Impfstoffen abschwächen bzw. bei bestimmten Impfstoffen (Lebendimpfstoffen) eine Impf-Erkrankung auslösen.

Exkurs: Wechselwirkungen zwischen Arznei- und Lebensmittel

Eine Vielzahl derartiger Wechselwirkungen sind bekannt und können zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen:

  • Alkohol: Alkohol führt zu einem verlangsamten Abbau von Arzneimitteln, mit dem Resultat, dass das Arzneimittel länger wirkt.
  • Milchprodukte: Das Calcium in den Milchprodukten bindet den Arzneistoff, so dass dieser nicht zur Wirkung kommt.
  • Kaffee: In Kombination mit bestimmten Antibiotika kann es zu einem verminderten Abbau des Koffeins kommen. Resultat: Herzrasen, Blutdrucksteigerung.
  • Grapefruit und Grapefruit – Saft: Diese Frucht kann den Abbau von Arzneistoffen hemmen, so dass es zu einer stärkeren Wirkung bzw. Nebenwirkung kommt.
  • Blutdrucksenker und Lakritz können bei gleichzeitiger Einnahme zu einer vermehrten Ausschwemmung von Kalium führen und damit zu einer erhöhten Blutdrucksenkung sowie einem Mangel an Kalium.
  • Salat: Blockiert man Vitamin K wird das Blut verdünnt. Medikamente, die so die Blutgerinnung reduzieren, heißen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon). Sie werden eingesetzt, um das Risiko eines Blutgerinnsels zu mindern und z. B. einem Schlaganfall vorzubeugen. Vitamin-K-reiche Lebensmittel, wie Salat, Spinat, Grünkohl oder Rosenkohl, setzen die Wirkung dieser Arzneimittel herab. Sie sollten daher nur in Maßen verzehrt werden.

Was sind die häufigsten Wechselwirkungen?

Die häufigsten Wechselwirkungen sind nach Aussagen der Apothekerkammer Niedersachsen die Wechselwirkungen zwischen Arznei- und Lebensmittel. Im klinischen Alltag folgen dann…

Interaktionen zwischen

  • Arzneimittel zur Blutdrucksenkung und Schmerzmitteln
  • Arzneimittel zur Blutdrucksenkung und Gichtmitteln
  • Arzneimitteln zur Blutverdünnung und Schmerzmitteln
  • Arzneimittel zur Blutverdünnung und solchen, die zur Therapie der Depressionen eingesetzt werden.
  • Kombinationen aus Arzneimitteln der Psychiatrie
  • Elektrolyte, wie Calcium, Eisen, Magnesium etc und Schilddrüsenhormone, Antibiotika

Im Bereich der Onkologie sind häufige Interaktionen:

  • Capecitabin und Folsäure (da Patienten letzteres häufig auch selber kaufen)
  • Orale Krebstherapeutika und Säurehemmer

Da viele onkologische Patienten eine Vielzahl weiterer Arzneimittel zur Supportivtherapie erhalten bzw. sonstige Erkrankungen aus dem internistischen Bereich behandelt werden, ergeben sich diverse Gefahren für Wechselwirkungen. Ein besonderes Augenmerk gilt den Arzneimitteln, die über bestimmte Enzyme des Körpers abgebaut werden.

Was kann man bei Wechselwirkungen tun?

Zunächst muss man sich fragen, ob die Wechselwirkung überhaupt klinisch relevant ist. In Fachkreisen werden die Wechselwirkungen graduiert bewertet, so dass man nicht immer einen Therapiewechsel vollziehen muss, sondern in Kenntnis der Wechselwirkungen den Patienten beobachten kann. Zur Überwachung werden u.a. auch labordiagnostische Verfahren, z.B. Blutanalysen eingesetzt oder EKGs geschrieben. Blutspiegelkontrollen der Wirkstoffe werden ebenfalls zunehmend eingesetzt.

Wechselwirkungen aufgrund von Lebensmitteln lassen sich häufig dadurch lösen, dass man zwischen Einnahme des Arzneimittels und dem Lebensmittel einen mindestens 2-stündigen Abstand einhält. Ausnahme Grapefruit. Hier reicht dies nicht. Grapefruit sollte grundsätzlich gemieden werden.

  • Dosisanpassung der/des Arzneimittel(s)
  • Austausch eines der Arzneimittel

Wie gefährlich sind Wechselwirkungen?

Die Masse der Wechselwirkungen sind durch Beratung und ggf. Wechsel des Kombinationspartners oder auch durch das Weglassen von Arzneimitteln (ggf. zeitweise) zu managen. Wechselwirkungen können sich erstrecken von Wirkungslosigkeit einer Therapie (wie im Falle von Calcium und bestimmten Antibiotika) über nicht ausreichenden Therapieeffekt (z.B. bei der gleichzeitigen Gabe von bestimmten Blutdrucksenkern und Schmerzmitteln) bis hin zu schwerwiegenden Nebenwirkungen und Tod. Das in der Einführung dieses Artikels beschriebene Beispiel in einer Apotheke ist eine solch dramatische Wechselwirkung. Brivudin hemmt den Abbau des Capecitabins (bzw. der aktiven Form von Capecitabin), wodurch dieser Wirkstoff sich anreichert und zum Tode führen kann. Daher ist es umso wichtiger, dass Arzt, Apotheker und Patient eng zusammenarbeiten.